本人 ** 因病在 *** （现***中医诊所）处治疗，于2019年6月3日至2023年12月31日期间，向 *** 购买中草药和针灸艾灸医疗服务，共计 126812 元，大写 拾贰万陆仟八佰壹拾贰元 整，已支付 6000 元，大写 陆千元 整还欠 110012 元，大写 壹拾壹万零壹拾贰元 整，本人承诺于2026年12月31日还清医疗费，特立此据，以资证明。
欠款人：
电话：
日期： 年 月 日
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